زمينه: بروز اشتباهات دارويي مي‌تواند باعث مشکلات جدي در سيستم سلامت شود و اولين پيامد آن افزايش طول مدت بستري و نيز افزايش سرسام‌آور هزينه‌ها خواهد بود. هدف اين مطالعه بررسي علل بروز و عدم گزارش دهي اشتباهات دارويي از ديدگاه کارکنان پرستاري مي‌باشد.

روش کار: اين مطالعه توصيفي مقطعي بوده است. جامعه ي مورد مطالعه پرستاران شاغل در بيمارستان سينا تبريز در سال 1392 بوده است. حجم نمونه 124 و به صورت تمام سرشماري انجام شده است. ابزار گردآوري اطلاعات پرسشنامه بوده و تجزيه و تحليل داده ها با استفاده از آمار توصيفي و استنباطي در نرم افزار SPSS 20 انجام گرفت.

يافته ها: بر اساس يافته‌هاي مطالعه حاضر، مهم‌ترين علل اشتباهات دارويي در ارتباط با سرعت انفوزيون اشتباه، دستورات دارويي ناخوانا و ناکامل، خستگي ناشي از کار و نداشتن وقت و فرصت، کمبود تعداد پرسنل در بخش، سروصداي بخش و همچنين مهم‌ترين عوامل مؤثر بر عدم گزارش دهي اشتباهات دارويي، تأکيد مديران به شخص اشتباه کننده بدون توجه به ساير عوامل دخيل در اشتباه و واضع نبودن اشتباهات دارويي ذکرشده است.

نتيجه گيري: با توجه به اهميت تضمين ايمني بيماران، اصلاح موارد زير مي‌تواند باعث بهبود وضعيت ايمني بيمارستان شود: ايجاد يک سيستم کارآمد گزارش دهي و ثبت خطا، به حداقل رساندن موانع گزارش دهي از طريق ايجاد رابطه‌ي مثبت بين مديران و کارکنان، ايجاد فضاي همکاري صميمي واکنش مثبت در قبال گزارش دهي اشتباهات براي کاهش اشتباهات دارويي، برگزاري کلاس‌هاي بازآموزي پيرامون اطلاعات دارويي براي پرستاران و ارزيابي مستمر دانش و اطلاعات دارويي پرسنل با استفاده از نتايج اطلاعات دارويي در بخش.