زمينه و اهداف: برقراري سيستمگزارش دهي خطاهاي پزشکي از جمله فعاليت هايي است که آگاهي و هشياري کارکنان را از طريق برقراري سيستم يادگيري و به اشتراک گذاري فراهم مي کند. اين سيستم موجب ارتقاي فرهنگ ايمني در بيمارستان ها مي شود. هدف از اين مطالعه بررسي وضعيت موجود گزارش دهي و به اشتراک گذاري خطاهاي پزشکيدر يک بيمارستان نظامي مي باشد.

مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصيفي- مقطعي بوده که ابزار گردآوري داده ها، فرم گزارش خطاي پزشکي بود که در 6 ماهه اول سال هاي 90 و 91 گزارش شده بود. داده ها مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت و مداخلات اصلاحي برحسب نوع خطا مشخص شده و نتايج تجزيه و تحليل و مداخلات توصيه شده به صورت مکتوب به بخش ها ارائه شده و برنامه هاي آموزشي براي جلوگيري از خطاهاي بعدي اجرا گرديد.

يافته ها: بيشترين گزارش خطاهاي پزشکي مربوط به خطاهاي دارويي مي باشد. مقايسه داده ها درسال90 و 91 حاکي از افزايش گزارش خطاهاي پزشکي از 14 مورد در شش ماهه اول سال 90 به 38 مورد در شش ماهه اول سال 91 مي باشد. همچنين نتايج حاکي از آن است که مداخلات اجراشده براي پيشگيري از خطاهاي گزارش شده درسال 90، موجب پيشگيري از بروز اين خطاها گرديده و فرهنگ گزارش دهي در بين کارکنان را افزايش داده است.

بحث و نتيجه گيري: استقرار سيستم گزارش دهي و اشتراک گذاري خطاهاي پزشکي در بيمارستان و حمايت مديريت ارشد از برخورد صحيح با خطاهاي پزشکي بستر مناسبي براي ارتقاي فرهنگ ايمني در بيمارستان فراهم مي کند که موجب افزايش کيفيت و ايمني خدمات مي گردد.
​